IPERTENSIONE parte terza

PAROLE DIFFICILI

Prima di continuare, dunque, si impone la spiegazione di alcune parole difficili per poter proseguire nello studio di questo complesso argomento che  in misura maggiore o minore riguarda tutti noi

DEPLETANTE = svuotante, che fa consumare una data molecola. Ad esempio depletante delle catecolamine vuol dire che fa esaurire la quantità di catecolamine disponibili  nella terminazione nervosa; depletante surrenalico, che fa esaurire gran parte dei vari ormoni surrenalici, depletante di minerali, ad esempio del potassio, che fa esaurire questo minerale dallo spazio intracellulare, che è la sua normale sede fisiologica.

KALIEMIA= quantità di potassio nel sangue

NATREMIA= quantità di sodio nel sangue

ovviamente il suffisso -emia ci indica la presenza nel sangue: ad esempio calcemia la quantità di calcio, glicemia la quantità di glucosio ecc; ho voluto però indicare quei minerali per i quali si usa la radice del nome latino invece che italiano, per cui non è immediatamente chiaro che natrum è il sodio e kalium il potassio.

Parole con il suffisso “-penia” indicano CARENZA della sostanza indicata. Ad esempio trombocitopenia vuol dire carenza di trombociti che sono le piastrine;

leucopenia vuol dire carenza di globuli bianchi.

BRADICARDIA= rallentamento del battito cardiaco

TACHICARDIA= accelerazione del battito cardiaco

FARMACOCINETICA= in che modo e con quale velocità un farmaco viene assorbito e poi eliminato: in pratica ciò che il corpo fa per gestire questo “intruso”

FARMACODINAMICA= in che modo un farmaco agisce...ad esempio se occupa dei recettori imitando il comportamento della sostanza di cui ha preso il posto oppure se semplicemente occupando determinati recettori impedisce alla sostanza già presente di agire; in sintesi è in che modo l’ ”intruso” agisce sul nostro corpo

ALCUNI FARMACI

CLONIDINA ( catapresan) E’ un bloccante adrenergico. Iniettata endovena dà un iniziale aumento della pressione arteriosa (per stimolazione degli a-recettori periferici, che poi blocca, comportandosi da antagonista parziale) seguito da ipotensione prolungata con bradicardia; questa in un primo tempo sembra dovuta ad una azione sul SNC ( che comporta, attraverso un’azione sui centri midollari e ipotalamici, una diminuzione del tono simpatico); si ha ipertono vagale: azione bradicardizzante, aumentata sensibilità ai barocetori). Esiste anche una inibizione periferica della liberazione di adrenalina ed altri effetti di tipo ipotensivo, ma secondari all’azione centrale. Le conseguenze di queste azioni sul circolo sono una diminuzione della gittata cardiaca dopo somministrazione acuta, mentre la diminuzione del tono arteriolare è scarsa. L’ ipotensione posturale c’è ma non è forte. Si ha una diminuzione del flusso cerebrale. Si ha ritenzione renale di sodio. Viene  usata nell’ipertensione grave, in certe forme di emicrania e per bloccare la crisi di astinenza negli eroinomani. 

Tossicità= Gli effetti farmacologici esaltati. E’ incompatibile con antidepressivi triciclici perché essi aboliscono gli effetti della clonidina.  

ALFA-BLOCCANTI

 I farmaci attuali sono bloccanti del recettore 

alfa-1 adrenergico:  PRAZOSIN, TERAZOSIN, DOXAZOSIN ( Cardura), KETANSERINA E URADIPIL.

 I recettori alfa-1 sono post-giunzionali delle cellule della muscolatura liscia, inclusa quella vascolare, che svolgono un’azione di mediazione sulla contrazione e mantengono costante il livello basale del tono simpatico. I recettori alfa-2, invece, sono pregiunzionali, situati sulla parte terminale del nervo noradrenergico e sono coinvolti nel controllo del rilascio del trasmettitore. Si trovano anche nella muscolatura liscia in sede extrasinaptica; rispondono all’azione delle catecolamine in caso di stress svolgendo un ruolo umorale. 

E’ stato evidenziato che un’inibizione non selettiva di entrambi i recettori, come accadeva con gli alfa-antagonisti  storici,  portava ad una riduzione incompleta e transitoria della pressione con comparsa di tachicardia. In seguito a ciò sono stati messi a punto gli alfa1-inibitori selettivi . 

Il DOXAZOSIN ha elevata attività antagonistica di tipo competitivo per i recettori alfa-1 postgiunzionali della muscolatura liscia vascolare; inibisce la vasocostrizione e riduce il tono vascolare. La tachicardia riflessa si può avere (in rari casi) perché il Doxazosin ha uno scarsissimo effetto anche sui recettori alfa-2.  A livello farmacocinetico non ci sono differenze tra giovani e anziani. Viene indicato nei soggetti che non avevano risposto adeguatamente ai soli diuretici, beta-bloccanti, Calcio- antagonisti e ACE-inibitori. Nei pazienti che non rispondono alla monoterapia è consigliato in associazione con  nifedipina, captopril, enalapril. I valori della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca possono essere mantenuti costanti per tempi prolungati anche dopo 2 anni di terapia. E’ indicato nei soggetti con insufficienza renale perché non altera l’azotemia né la creatininemia e nei pazienti diabetici  perché non influisce sui loro problemi metabolici come invece accade  con diuretici e beta-bloccanti. Nei pazienti con feocromocitoma può verificarsi che i livelli della pressione arteriosa fluttuino considerevolmente e che gli attacchi di parossismo ipertensivo siano imprevedibili: anche qui, grazie alla lunga emivita, viene indicato il Doxazosin. Per quanto riguarda l’assetto lipidico il Doxazosin dà una riduzione modesta del colesterolo e di LDL, e aumento di HDL e quindi del rapporto HDL/colesterolo totale. Pur presentando un’alta percentuale di legame con le proteine plasmatiche, non interferisce sul legame proteico di digossina, fenitoina, warfarin e indometacina. Non interferisce con anticoagulanti, digitalici, antidislipidemici antidiabetici orali, fans e integratori di potassio. 

EFFETTI COLLATERALI

Vertigini, ipotensione; cefalea, malessere generale, astenia, edema.   URADIPIL oltre all’azione della sua classe di appartenenza  ha un’azione centrale poco definita sui recettori serotoninergici del bulbo con riduzione dell’attività simpatica. Il suo impiego può essere utile nell’emergenza ipertensiva: l’effetto compare in pochi minuti e dura 4-6 ore circa, senza tachicardia riflessa. 

BETA-BLOCCANTI : PROPRANOLOLO, OXPRENOLOLO, ATENOLOLO, METOPROLOLO, NADOLOLO, ACEBUTOLO, PINDOLOLO, CARVEDILOLO.

L’efficacia di questi farmaci è ben consolidata, ma il meccanismo di azione è ancora incerto ( così recitava un testo di farmacologia del non troppo lontano 2001 !!!). Sicuramente vi partecipano una diminuita gittata cardiaca con resetting dei barocettori, una diminuita liberazione di renina dal nefrone, una ridotta liberazione di NA dai terminali simpatici per blocco dei recettori  beta pregiunzionali, e una possibile componente centrale di inibizione del tono simpatico valida per i farmaci lipofili. 

I beta-bloccanti classici, cardioselettivi (atenololo e metoprololo) determinano in acuto una diminuzione della gittata cardiaca con aumento delle resistenze periferiche; la risposta ipotensiva compare successivamente ed è correlabile al persistere di una ridotta gittata, in presenza di resistenze che tendono a tornare alla norma. Al contrario, l’emodinamica dei beta-bloccanti dotati di attività simpaticomimetica intrinseca (ISA) e di proprietà vasodilatanti è caratterizzata da diminuzione delle resistenze e da una più contenuta riduzione della gittata cardiaca. Questi farmaci vasodilatanti, o di terza generazione, sono rappresentati da carvedilolo e NEBIVOLOLO , entrambi cardioselettivi.

Tutti  i beta-bloccanti riducono l’ipertrofia ventricolare sinistra dell’iperteso; possono diminuire il colesterolo HDL, aumentare i trigliceridi circolanti e potenziare l’ipoglicemia da insulina, mascherandone la tachicardia come evento premonitore; questi effetti sono meno pronunciati con le molecole beta1-selettive o dotate di ISA. Sono controindicati negli asmatici e nelle BPCO, nei blocchi atrio-ventricolari e in presenza di bradicardia, mentre nello scompenso cardiaco, inizialmente considerato controindicazione assoluta, ora vengono impiegati con le dovute precauzioni e con effetti favorevoli; Questa classe di farmaci ha mostrato minore efficacia nell’anziano mentre si è dimostrata particolarmente utile nei pazienti con cardiopatia ischemica e con sindrome ipercinetica.  La sospensione della terapia deve essere lenta e graduale.

EFFETTI COLLATERALI

 Ridotta tolleranza allo sforzo, insonnia, possibile aggravamento della depressione, diminuzione della libido.

EFFETTI COLLATERALI DEL CARVEDILOLO  

vertigini-cefalea-astenia-nausea, bradicardia, ipotensione posturale, sensazione di freddo alle estremità, blocco atrioventricolare, progressione dello scompenso, esacerbazione dei sintomi di claudicatio intermittens; senso di occlusione nasale, asma, dispnea; dolori addominali, stipsi, vomito; eruzioni cutanee, esacerbazione di lesioni psoriasiche; innalzamento delle transaminasi, trombocitopenia, leucopenia, sindrome influenzale, dolori alle estremità, ridotta lacrimazione; la somministrazione a pazienti diabetici potrebbe, come per tutti i farmaci di questa classe, mascherare i sintomi di un’ipoglicemia acuta. Sono controindicati nell’asma.